GİRİŞ:

Suyun “Diyaliz Üniteleri (DÜ)” için önemi nedir?

Su olmaz ise hayat olmayacağı gibi bir DÜ için de kaliteli su olmadan doğru ve efektif bir diyalizden bahsedilemez. DÜ için sadece suyun varlığı da artık günümüz koşullarında yeterli olmayıp Konvansiyonel Diyaliz başta olmak üzere tüm su ile yapılan Hemofiltrasyon (HF) ve Hemodiyafiltrasyon (HDF) tedavilerinde yüksek kaliteli ultra saf su ihtiyacı mutlaktır. Bunu başarmak hem hasta hem de sağlık yöneticilerinin efektif bir operasyon yönetimi açısından son derece önemlidir. Sonuçları valide edilerek doğrulanmış bir DÜ su sisteminin çevreye duyarlı verimli bir uygulama ile çalışması gereklidir.

Aşağıdaki bilgiler 1 Mart 2019 tarihli ve 30701 sayılı resmi gazetede SAĞLIK BAKANLIĞI tarafından yayınlanan “DİYALİZ MERKEZLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK” ve 2011 yılında yayınlanan “SU ARITMA SİSTEMİ YÖNERGESİ”nde yer alan bilgiler doğrultusunda hazırlanmıştır. Su Arıtma Sistemi Yönergesinin günümüzden 14 yıl öncesine dayanması nedeniyle ihtiyaç olan güncelleme noktalarına aşağıdaki yazı kaleme alınırken dikkat edilmiştir.

Bu konu özeti, Merkezi Diyaliz ünitelerinde kullanılan su sistemlerinin yönetimi için izlenmesi gereken prosedür, dikkat edilmesi gereken teknik ve mühendislik tasarım kurallarını içermektedir.

ANAHTAR KELİMELER VE TANIMLARI:

Konu ile ilgili bilinmesi gereken tanımlar aşağıda sıralanmıştır;

İletkenlik µS/cm: Sıvı içerisindeki çözünmüş madde miktarını ifade eden, sıvının elektrik iletkenliğinin ölçümü.

TDS ppm (mg/L): Toplam Çözünmüş Katı Madde. ppm: mg/L, Maddenin 1 litre sıvı içerisindeki çözünmüş katı madde miktarı. İletkenlik değerinin (suyun cinsine göre) 0.5 ila 0,7 katıdır.

pH: Sıvının asitliği ya da bazlığını ifade eden ölçüt. (Alkalinite / Asidite farklıdır.)

Kimyasal Analiz: Akredite laboratuvarda yapılan Alüminyum, Kalsiyum ve niceleri gibi kimyasal maddelerin bulundukları ortamdaki madde miktarlarını belirleyici deney.

Mikrobiyolojik Kontaminasyon Analizi: Akredite laboratuvarda yapılan E.coli, Maya, Küf, gibi çeşitli canlı mikroorganizmaların bulundukları ortamda teşhisi ve miktarını belirleme deneyi.

Bakteriyel Endotoksin: Bakterinin parçalanması ile ortama salınan, onun yapısal bileşenleridir. Akredite laboratuvarda yapılan Endotoksinler, Pseudomonas ve enterobacteriaceae gibi Gram-negatif bakterilerin dış zarının başlıca bileşenleridir.

ÖA: Ön arıtım sistemi. MMF: Multi Medya Filtre, DY: Tandem (Dubleks) Yumuşatma, AKF: Aktif Karbon filtre, SSDH: Saf Su Dağıtım Hatları. (Ring main veya Loop)

Demineralize veya Deiyonize (RO Saf Suyu): Ters osmoz cihazı tarafından üretildikten sonra SSDH aracılığında hemodiyaliz makinelerine gönderilen, saflık değerinin kimyasal 25µS/cm’den daha düşük olması gereken saf su. Deiyonize su tabiri daha çok Mixbed Reçine yada EDI cihazı saf suyu için kullanılır.

Şebeke suyu kalitesi insani tüketim amaçlı sular hakkında yönetmelik; Teknik Hizmetler Müdürlüğü, Klinik Mühendisliği, Biyomedikal Departmanı vb. gibi sorumlular için önemlidir ki; şebeke suyu kalitesinin yetersizliği durumunda, sağlık kuruluşundaki DÜ ve YOĞUN BAKIM diyaliz gibi birimlerin arıtma sistemleri için gereksinim duyulan su kalitesi de sağlanamayacaktır. Şebeke suyu yada teknik hizmetler sorumluluğundaki ana su arıtma sisteminden temin edilen suyun uygun olmaması durumunda ilgili birimlerin mutlaka durumdan haberdar edilmesi gerekir.

Yönetmelikte her ne kadar 2500µS/cm iletkenlik değerinde suyun şebekeden gelebileceği tablolarla ifade edilse de bu değerdeki bir şebeke suyu Ön arıtım ekipmanlarının çalışmamasına, RO cihazlarının istenilen nitelikte su üretmemesine neden olabilir. Bu sebeple, bir hastane teknik yönetmeninin yaklaşık 1000µS/cm iletkenlik değerini aşan durumlar için ilgili diğer tüm birimlere haber vermesi gerekir. Aksi takdirde diğer birimler çözüm adına yapabileceği bir aksiyon gerçekleşmemiş olacaktır.

6 Şubat Kahramanmaraş depremi göstermiştir ki; hastane binası sağlam kalsa da su sistemleri üniteleri devrilerek kırılmış, kullanılamaz hale gelmiştir.  DÜ tasarımının olası sarsıntının gücüne dayanıklı yapılması şarttır.

Temelde DÜ Su sistemi ünitesi ön arıtım ve saf su üretim bölümlerinden oluşur.

• Ön arıtım: Ham su tankı, ham su hidroforu, Multi Medya Filtre (MMF), Dubleks Yumuşatma (DY) cihazı, Aktif Karbon Filtre (AKF), 2. AKF, ara kartuş filtreler.
• Demineralize: Ters Ozmoz cihazı (RO), saf su hatları.

Ön arıtım düzenli kontrol edilir ve çalıştırılırsa RO cihazı da sorunsuz çalışır. RO cihazı sorunsuz çalışırsa saf su sistemi sorunsuz bir saf suyu tedavi salonuna aktarır.

DÜ ham su giriş yapısı; Su tüketim miktarının ne kadar önemli olduğu mutlaka ölçülmelidir. Su saati montajının süzme saat olarak DÜ su sistemi ana girişine takılması sadece tüketim miktarını belirlemek ve yönetmek için değil aynı zamanda görünmeyen bir su kaçağının tespit edilmesi için de işe yaramaktadır.  Bağımsız binada bulunan diyaliz merkezlerinin tesisin toplam su tüketimini izlemesi açısından da ana su saatini takip etmesi önemlidir. Su kaynağının kısıtlı olduğu ve gelecek dönemlerin iklim değişikliği nedeniyle ne denli zorlu olabileceği düşünülürse su miktarını ölçmek belki de sunumun en önemli konusu olmaktadır.

Ham su hidroforu; ham suyu stoklamak gerekirse gerekli olacaktır. Gerekli ise iki pompalı bir hidrofor olmalı ve bu pompalar kendi aralarında rotasyonla çalışmalıdır. (İlk biri, bir sonraki sefer ise diğeri çalışacak sıralı şekilde). Kapasite diyaliz tedavi yatak ve / veya aynı anda yapılacak maksimum seans sayısına göre belirlenmeli ve benzer şekilde Ters Ozmoz cihazı kapasitesi için kapasite seçimi yapılmalıdır. Elektrik tüketimine neden olacağından gereksiz büyüklükte seçilmemelidir.

Multi medya filtre (MMF) – & Kum filtre; Askıda katı maddelerin tutulmasını sağlayarak sudaki demir, mangan gibi reçineye zarar verebilecek maddeleri tutarken bulanıklık, mekanik kirlilik, tortu gibi kirletici unsurların sudan ayrılmasını sağlayan filtrasyon sistemidir.

Partikül filtre; Sudaki kum taneleri gibi çeşitli partikülleri sudan ayırmak için kullanılan, filtre kartuşları farklı tutma kapasitesine sahiptir. Genellikle 25mikron dane çapındaki partikülleri filtre etmek için ön arıtım sistemindeki ünitelerin arasında kullanılır. 1 -5 mikron aralığından filtreleme kapasitesi olan kartuşlar ise RO öncesine monte edilir ki RO cihazı membranları sudaki partiküllerden olumsuz etkilenmesin. Partikül filtrenin kartuşunu en doğru değiştirme zamanı giriş ve çıkış manometrelerinin arasındaki basınç farkından anlaşılır.

Dubleks su yumuşatma ünitesi; Sertlik Kaçağı tabir edilen durum eğer su yumuşatma sistemi doğru çalışmıyorsa karşılaşılır. Su kaynatıldığında kabın dip tarafında çöküntü olarak ortaya çıkan kireçlenme olarak da tabir edilen sorunun önüne geçmek için de su yumuşatma sistemleri kullanılır. Dubleks yada tekli her yumuşatma sisteminin bir tuz tankı vardır. Tuz tankı, mutlaka belirtilen seviyeye kadar temiz tablet tuz ile dolu olmalıdır. Yumuşatma sistemi dubleks (Tandem) ve debi kontrollü (su sayacı olan yumuşatma cihazı) tasarımında olmalı ve tercih edilmelidir. DY’nin A reçine tankı ve B reçine tankı birbirini yedekleyecek şekilde çalışır. Sertlik kaçağı durumu test kitleri ile günlük olarak kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Rejenerasyon işlemi, reçine tanklarından yoğunlaştırılmış Tuz (NaCl) eriği geçirilerek sertlik iyonlarının yerini sodyum iyonlarının almasıyla sağlanır. Reçine böylece sertlik tutabilecek esas formuna tazelenmiş olur.

Çalışma prensibi: Katyonik Reçine, kalsiyum ve magnezyum gibi +2 değerlikli iyonlara, sodyumdan daha yakındır. Böylece servis aşamasında sert su reçine tankından geçerken kalsiyum ve magnezyum iyonları reçineye yapışır ve denge oluşuncaya kadar sodyum iyonlarını salar. Sodyum iyonlarının çoğunun yerini sertlik iyonları aldığı zaman reçine tükenir ve rejenerasyonu gerekir. Rejenerasyon işlemi, reçine tanklarından yoğunlaştırılmış NaCl eriği ile geçirilerek sertlik iyonlarının yerini sodyum iyonlarının almasıyla sağlanır.

Önemli Not 1:

DY, AKF öncesinde mi monte edilmiş, önemlidir! Örnek yatay akış şemasına göre tasarım yapılmalı ve montaj yeri örnekteki gibi olmalıdır. Şekil 1. Su akış yönüne göre önce su yumuşatılır sonra AKF’de toplam kloru alınır. Katyonik reçineler serbest klora anyonik reçinelere göre daha dayanıklıdır. Diyaliz su siteminde kullanılan reçine türü katyonik olduğundan serbest klorun olumsuz etkilerine daha dayanıklıdır. Serbest klorun reçineye zararı anyonik reçinelerde daha çoktur. Reçine korumak adına önce AKF montajı, sonra yumuşatma ünitesi montajı yanlış sıralamadır. Hastane diyaliz merkezlerinde, enfeksiyon komitesi görev tanımda belirtildiği şekilde legionella hastane enfeksiyonu önleme kapsamında yapılabilecek şok klorlamalara karşın diyaliz ünitesi mutlaka korunmalıdır. Mevcut karbon filtrenin şok klorlamadan gelen klor yünü karşılayıp karşılamayacağı çok önemli olup bu şok klorlamanın yumuşatma reçinesine de zarar verebileceği aşikardır. Bu nedenle enfeksiyon kontrolü adına yapılacak önleyici çalışmaların diyaliz seansı olmayan günlerde yapılması ve şok klorlamanın etkilerinin normal şebeke suyu klor değerlerine düşünceye kadar takip ve kayıt oluşturulması zorunludur. Şok klorlama sonrası yapılacak ilk diyaliz senasında ayrıca ölçüm ve kontroller yapılmalıdır.  Aksi durumlarda diyaliz hastalarında akut hemoliz belirtileri görmek içten bile değildir. Bu konu bir güvenlik melesidir. Benzer durum kuyu suyu kullanmak zorunda kalan diyaliz ünitelerinin klorlama yapması durumu için de geçerlidir. Klorlama riskli bir durumdur. Hastanelerde diyaliz merkezi için şehir şebekesi ayrı abonelikle yaptırılması önemle önerilir.

AKF: aktif karbon filtre (1. ve 2. Aktif Karbon Filtre – seri bağlı); Aktif karbon, suyun tat, koku, zehirli maddelerden arıtılması gibi işlemleri için kullanılır. Ayrıca suda bulunabilecek klor fazlasının tutulmasını sağlayarak insan sağlığı için tehlikeli olan organik klor bileşiklerinin oluşmasını önler. Zaman kontrollü olarak geri yıkama yaptıran kontrol valfi bulunmaktadır. Aktif Karbon filtrelerin üzerinde bakteriler ve pirojenler çoğalabilir. Bakteri üremesine engel olmak için karbona gelen suyun klorlanmış olması gerekir. Periyodik olarak yenilenmesi de gerekmektedir. Sıra bağlı olarak ikinci bir AKF kullanımı önemle tavsiye edilir. Birinci karbon filtrenin ömrü dolduğunda ikincisi yedek olarak çalışmaya devam ederek RO membranlarını korumaya devam edecektir.

Ters ozmoz cihazı ve saf su hattı (LOOP veya RING MAIN); RO cihazı (Reverse Osmosis – Ters Ozmoz) su sisteminde en önemli ünitedir. Suyun demineralizasyonunu sağlamakla yükümlü cihazdır. Suyun içeriğindeki iletkenlik oluşturan maddelerden arıtılmasını membran teknolojisi ile sağlar.

Önemli Not 2:

 Diyaliz su sistemin suyun tekrar mineralizasyonu (Re-minerilizasyon) söz konusu değildir. Suyun kimyasal dengesi açısından kimyasal ilave edilerek şartlandırılması diyaliz su arıtma sistemlerinde uygulanmaz.

Ters Ozmoz cihazları için Verimlilik: RO, şebeke basıncına kıyasla yüksek basınç ile çalışır. Basıncı sağlamak adına kullanılan yüksek basınç pompası elektrik tüketimine de sebep olur. En önemli konu verim ayarıdır. Bir RO cihazı en az %70 verimle çalışmalıdır. Bu verim hesaplaması, online prensiple tasarlanmış su sistemlerinde elektriksel iletkenlik verime göre hesaplanır. Saf su deposu kullanımı tavsiye edilmez. Ancak saf su tanklı RO cihazlarında verim hesabı hidrolik verim ile daha kolayca hesaplanabilir.

Önemli tavsiye: DÜ, büyüklüğü ve seans sayısına göre RO cihazının yedekli olması önerilir. Diyalizin sürekliliği açısında kesinti olmaması adına önemlidir.

Saf su hattı (LOOP veya RING MAIN) – Sürekli sirkülasyonun önemi; Su Arıtma Yönergesinde de belirtildiği üzere Loop (Sürekli sirkülasyon) önemlidir. Saf suyun bir sirkülasyon ile sürekli döngü halinde olması, tüm HD tedavi noktalarına eşit kalitede suyun ulaşmasını sağlar. Bu şekilde saf suyun her bir HD makinesi girişinden numune almaya gerek kalmaz. Saf su sirkülasyon sisteminin RO cihazına dönüşünden numune alınması sistemini tamamını temsil etmesini sağlar.

Saf su tanklı sistemde loop üzeri ultrafiltre ve ultraviole sistemler;

Bakteri ve Endotoksin Ultra filtresi: Saf Su Ultra Filtresi: 0,05-0,001µm arası filtrasyon yeteneğine sahip, genellikle polisülfon yapıda filtrelerdir. Bazı UF’ler 1000Da boyutuna kadar küçük MWCO çapındaki maddeleri filtre edebilirler. Bakteri sayısı ile endotoksin konsantrasyonu arasında direkt bir oran yoktur. Saf Su hattı Ultraviole sistemi de kullanılabilir. Saf suyun akış yönü önce UF sonra UV olmalıdır. Bu şekilde mikrobiyal yük, endotoksin de dahil daha efektif tutunur ve kalan daha küçük boyutlu (Dalton) endotoksin fragmentleri UV ışını altında bozunur.

Su rezerv tankları:

Ham su tankları, eğer DÜ’sine ulaşan su kesintiye uğruyorsa gereklidir. Ancak tankların kullanım kararı beraberinde ham su tankı hidroforunun da kullanımını gerektirdiğinden ayrıca elektrik sarfiyatına neden olacaktır.

Saf su tankı ve saf su pompalarının kullanımı tercih edilmemelidir. Ham su tanklarına benzer şekilde temizliği çok güçtür. Saf su tanklarının kullanılmaması için daha geçerli bir neden ise saf su tankının olası bir mikrobiyal kontaminasyonda dezenfekte edilmesinin çok zor olmasıdır. Mikrobiyal etkilerin dezenfektan ile tamamen giderilinceye kadar dezenfektan kalıntısının uzaklaştırılması için harcanan su muazzam şekilde çoktur.  Saf Su Tankları kullanımından kaçılmalıdır. Eğer kullanımı gerekli ise tasarımda paslanmaz çelik malzemeden üretilmiş, alt tabanı konik olup içeriğini tamamen ve kolayca boşaltılabilecek paslanmaz tanklar kullanılabilir. Saf su tankı olan sistemlerde, Saf suyun saf su tankında bekleme süresine bağlı olarak 25µS/cm değerini tutturması kolay değildir.

DÜ de kullanılacak su özellikleri Standartlarla, Rehberlerde ve Yönergelerde tanımlanmıştır.

ISO 23500’e göre, verilen limitler incelendiğinde diyaliz gerekli standartları görebilmekteyiz. Bunula beraber esasen tedavinin türüne göre HD makinesine beslenen suyun mümkün olduğu kadar saf olması prensip olarak en doğrusu olmaktadır. Bunun aksi durumda suda bulunan ve iletkenliğe sebep olan tüm çözünmüş maddeler tedavi kalitesini etkileyebilecektir.  25µS/cm maksimum değeri online izlem gerekliliğini gündeme getirmelidir.

2011 yılı diyaliz su sistemi yönergesi

Yönerge, denetleyici kuruluşlar tarafından genel kabul görmüş ise de yönergeler usulen Yönetmeliklere bağlı olduğundan 2011 yılı yönergesi hukuken geçerliliği şu şekilde değerlendirilmektedir. Eski yönetmeliğin döneminde olsa da Su Arıtma Yönergesi yenisi yayınlanana kadar geçerlidir.

Yine de söz konusu yönerge hata, eksik tarafları olsa da madde 6’da geçen Ön arıtım üniteleri sıralaması doğrudur.

Avrupa farmakopesi parametreleri ve limitleri

Avrupa Farmakopesinin sayfa 1699 ile başlayan Hemodiyaliz Solüsyonları, konsantreleri için seyreltme sularında kimyasal ve mikrobiyolojik parametreleri analiz metot ve limitlerini gösterir.

Bakteriyel Endotoksin (EU/mL) saf suyun yakın geçmişte mikrobiyal canlı organizma ile kontamine olduğunun göstergesidir. 6 ay gibi bir periyot ile analiz edilmesi sıklık açısından yeterli olmasa da mevcut koşullar altında suyun mikrobiyal kalitesi için bir indikatördür. Bakteriyel Endotoksin değeri uygun çıksa da Mikrobiyal Kontaminasyon değeri uygun çıkmayabilir. Bu durumun tersi de söz konusudur. Bakteriyel Endotoksin analizinde kalitatif analiz yapılmaktadır. Bu kitlerden en yaygın olanı limit değer olan 0,25EU/mL kitidir. Bu kit kantitatif değer vermez. Kalitatif çalışan bir kit olup sonucun 0,25EU/mL’den büyük olduğunu gösterir. Deney raporuna göre saf su kalitesinin 0,25EU/mL’den ne kadar büyük olduğu bilinmez. Dolayısı ile suyun endotoksin yükü ile ne kadar kontamine olduğu bilinemez. Yukarıdaki gerekçeler ile saf suyun Endotoksin ölçümü alternatif bir indikatör çözüm geliştirilinceye kadar gereklidir. Özelikle diyalizörden geçiş yapabilmesi nedeniyle kritik olduğu anlaşılmaktadır.

Su sistemi periyodik kontrol testi ve test kitleri- Ön arıtım numune alma noktaları;

Şekil 1’deki görsel bir su sistemi yatay akış şemasıdır. Her bir ünite sonrasında numune alma noktası bulunmalıdır. Bu şekilde izlem yapabilmek ve arıza durumunda hangi ünitenin çalışmadığını anlamak mümkün olur.  RO cihazının kabul edebileceği su kalitesini sağlamak için gerekli Ön Arıtım ünitelerini izlenmelidir. Bu noktalardan sistemin tasarıma göre saatlik, günlük, haftalık numuneler alınıp mevcut su analiz kitleri ile analizi yapılarak limit üzeri olup olmadığı kontrol edilir. Toplam Koliform Sayısı numuneleri, sistemin her noktasından alınabilir. Bu şekilde su sisteminizin mikrobiyolojik profili ortaya çıkar.

Su sistemi periyodik kontrol testi ve test kitleri- numune alma noktaları – ters ozmoz ve saf su loop hattı;

25µS/cm saf su iletkenlik seviyesinde sürekli bir arıtım için ülkemizde nadiren de olsa double pass RO (Ters Ozmoz) veya RO + EDI (Elektro deiyonizasyon) uygulaması gerekebilir. Kuyu suları kullanmak zorunluluğu var ise double pass RO kullanılması zorunludur. Kuyu suları mevsimsel değişikliklere daha açık olduğundan çok dikkatli yönetilmesi gerekli olup diyaliz tedavisi için daha risklidir.

Kullanıcı sorumluluğundaki su analiz kiti ile yapılacak ölçümler; Su analiz kitlerinin kullanılması son derece önemli bir konudur. Analiz kitlerinin nasıl kullanılacağı ile ilgili personellerin yedekli olarak atanması ve eğitilmesi gerekir. Analiz kitleri ile ölçüm su sisteminin kullanımında istenilen performansı sunup sunmadığını kontrol etmek için yapılır. Eğer kayıt tutulacak formlarda belirtilen limit değerlerin üzerinde sonuçlar görülürse aksiyon alınması için sıralı amirlere haber verilmesi gerekir. Aksi durumda su sistemi kendine ve dolaylı olarak hastaya zarar verebilir yada suyun ulaştığı HD makinelerinde tedavi gören hastalarımız olumsuz etkilenir. Kullanıcı sorumluluğundaki periyodik kontroller kayıt altına alınmalıdır. Kayıtlar nitelik ve ölçülmesi gereken parametre açısından sistemi kontrol altında olduğunu ve istenilen yetenekte çalıştığını ispatlamak içindir.

Ölçümlerin hangi kitler ile yapıldığı ve ölçüm tarihlerinde su analiz kitlerinin son kullanma tarihlerinin uygun olup olmadığı görülebilir. Su analiz kitleri gerekli kalitede ve ölçüm aralığı doğru seçilmiş kitler olmalıdır. Ölçüm aralığı uygun olmayan yada süresi geçmiş kitler olumlu sonucu olumsuz, olumsuz bir sonucu istemeden olumluymuş gibi gösterebilir.

Kimyasal ve mikrobiyolojik analizler – su laboratuvarı – numune alma prosedürü

Tüm numune alımlarından önce su sistemi “uygun olması gereken analiz kitleri” ile test edilmeli, sonuçlar uygun ise su laboratuvarına gönderilmek için alınacak numunelerin alımına başlanmalıdır. Analiz kitleri sistemde sorun buluyor ise alınan numune için uygun rapor beklemek anlamlı olmadığı gibi ödenmiş olan ücret, harcanan zaman da boşuna olacaktır.

Kimyasal ve mikrobiyolojik analizler için; Su analiz Laboratuvarına gönderilecek numunelerinin alınacağı en doğru lokasyon saf su dönüş hattıdır. Saf su numuneleri RO (Ters Ozmoz) cihazına dönmeden hemen önce alınmalıdır.

Su analiz laboratuvarı, DÜ, Numenin lojistiği, raporun değerlendirilmesi son derece önemlidir.

<25µS/cm seviyesinde numune alınan bir suda teorik olarak uygunluk beklenebilir. Ancak bazı parametreler bu seviyede de limit üzeri olabilir. Özellikle mikrobiyal testlerin iletkenlik ile ilgisi yoktur.

Birçok kamu ve özel laboratuvarı numune kabulünde limit iletkenlik değerini ölçmemektedir.

Hâlbuki diyaliz yönetmeliğimiz ve ilgili yönergede ve standardında uygun bir sonuç hedefleniyor ise su laboratuvarının <25µS/cm değerinin uygunluğuna numune kabulünde bakmalıdır. Eğer uygun değil ise analize devam etmemeli, numune sahibi DÜ’den analize devamlılık onayı almalıdır. Bu şekilde birçok yanlış numune alımının önüne geçilerek ülke ve sağlık tesislerinin kaynakları boşa harcanmamış olur.

TÜRKAK Akredite Laboratuvarın önemi: Kamu yada özel TÜRKAK akreditasyonu olan bir su analiz laboratuvarı, onayı olmayan laboratuvara göre görece nitelikli laboratuvardır. Akderitasyon kapsamında numune kapları da dahildir.

Numune alma tekniği, numune alma saati, sorumlu kişi, laboratuvara kadar numune saklama ve nakliye koşulları, yorum ve sonuçların analizi kayıt altına alınmalıdır.

Su analizi okuma yorumlama: Gelen raporun okunması ve yorumlanması prosesin son halkası olup sonuçların değerlendirilmesi en son ve önemli aşamadır. Kantitatif değerleri olan parametreler açısından trend analizi yapmak mümkündür. Sonuçların bir yazılıma girilmesi imkanlar dahilinde sağlanmalıdır.

Numune alma formu: Numune kaybı yada karıştırılması sık olmasa da karşılaşılabilen bir konudur. Dolayısı ile numunenin kimliklendirilmesi (doğum belgesi gibi), doğru noktadan doğru şişeye numune alınması kadar önemlidir. Soğuk zincir ve 24 saat içerisinde numunenin laboratuvara ulaşması yine bu form ile yönetilmektedir. Standart bir numune kabı / kutusunda olması gerekli numune şişelerini sunumda göstermektedir. Doğru şişeye, doğru numune alma noktasından prosedüre uygun numune alınması gerekir. Numune sistemi gerçek hali ile temsil etmelidir.

Limit üzeri su analiz sonuçlarında izlenecek yol – Aksiyonlar

Sorun: Su siteminin saf su hattı mikrobiyal kontaminasyon

Çözüm: Yetkili servis Perasetik Asit solüsyonu RO ile birlikte saf su hattını dezenfeksiyona tabi tutar. Dezenfeksiyon sonrası yeni numune deney metodundaki inkübasyon süresi ne kadar ise o kadar süre geçtikten sonra alınabilir. Tipik olarak bu süre 48 saatten az olamaz.

Sorun: Ters Ozmoz (RO) cihazı kapasite düşüşü, su yetersizliği alarmı:

Çözüm: RO cihazı Sitrik asit bazı kimyasal ile yıkanır. Kapasite artışı olup olmadığı gözlemlenir. Artış yok ise membran değişimi.

Çözüm: Bu durum kış mevsimine girerken karşılaşılıyor ise su sıcaklığı etkisi ile olur. Membran temizleme yeterli olacaktır.

Sorun: Sert Su kaçağı: Yumuşatma sistemi sert su kaçırıyor.

Çözüm: Yetkili servis DÜ’ye ulaşıncaya kadar kullanıcı RO verimini düşürür. Aksi halde RO membranları zarar görür. Onarımı yüksek maliyetli olur.

Sorun: Ham Su hidroforu çalışmıyor.

Çözüm: Dubleks olması gereken pompalardan çalışanı ile sürece devam edilir. Tek bir pompa var ise Diyaliz maalesef durur.

Limit üzeri su analiz sonuçlarında izlenecek yol – acil durum aksiyonları

Sorun: Serbest Klor kaçağı (AKF sonrası)

Çözüm: İkinci AKF varsa Yetkili servis DÜ’ye gelinceye kadar Diyalize devam edilir. İkinci AKF yok ve Acil Durum saf su tankı varsa RO cihazı durdurulup acil durum tankından alınan numunede serbest klor olup olmadığı kontrol edilir. Yok ise Diyalize devam edilir. Bunların hiçbiri mevcut değil ve Diyaliz devam edilirse RO membranları zarar görür. Yeni membran değişimi maliyetine katlanılmak zorunda kalınır. Serbest klor membranı da geçtikten sonra HD makinasına ve oradan hastaya ulaşır. Hastada hemolize sebep olarak ölümcül olabilecek seviyeye ulaşabilir.

Sorun: Sert Su kaçağı: Yumuşatma sistemi sert su kaçırıyor.

Çözüm: Tuz tankında tuz olup olmadığı kontrol edilir. Tuz yok ise ilave edilip dubleks yumuşatma üniteleri sırayla rejenerasyon alınır. Bu süreçte RO cihazı kaçan sertlik seviye göre ya durdurulur yada verimi düşürülür.

Sorun: Laboratuvar su analiz sonucunda limit üzeri Kimyasal ve / veya Mikrobiyal Kontaminasyon ve / veya Bakteriyel endotoksin.

Çözüm: Kimyasal Parametrenin türüne göre aksiyon alınır. Yetkili servis çağırılır.

Çözüm: Mikrobiyal Kontaminasyon (CFU/mL) RO ile beraber Saf su hattı dezenfeksiyonu. Yetkili servis çağırılır.

Çözüm: Numune alma vanasının kontrolü ve 7b çözümünün uygulanması (Bakteriyel Endotoksin EU/mL).

Limit üzeri su analiz sonuçlarında izlenecek yol – Su kaynağının değişmesi durumu (kuyu suları, taşıma su tedariği)

1-DÜ Sorumlusuna haber verilmesi. DÖF açılması. Taşınan suyun «İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik» ’ne uygunluk,

2- Tanımlanmış acil aksiyonların uygulanması. Günlük analiz kitleri testlerin sıklaştırılması vb.

3- Taşıma su ile su tedarik ediliyor ise günlük testlerin su depolarımız dolmadan önce test yapılması. Tedarikçi ile mümkünse suyun kaynağı hakkında bilgi alınması. Taahhüt istenmesi.

4- Gelen su depolara dolmadan önce mikrobiyal kontaminasyon (CFU/mL) analiz için numune alınması.

5- Bir hafta kadar sonra mikrobiyal test uygun sonuç halinde dokümante edilebilirse DÖF’ün kapatılması.

Sonuç olarak:

• Su kaynağımızın kalitesini arıtılmadan önce ve sonrasında, kullanım miktarı ile beraber kontrol etmeliyiz. Bu kontrol günlük ila haftalık olarak parametresine göre farklılık gösterir. Elektrik süzme sayacı da su sayacı gibi DÜ’ye özel olarak monte edilmelidir.
• Su analiz laboratuvarının akredite olanı tercih edilmelidir. 3 ve 6 ayda bir yapılması gereken numune analizleri için laboratuvar seçimi kadar numune alma musluğu ve numune alma prosedürü önemlidir. Aksi halde ödenen analiz bedeli boşa gider!
• DÜ Su sistemi doğru tasarlanmaz ise alınacak numuneler uygun çıksa bile numune gerçeği temsil etmediğinden diyaliz tedavisi su kalitesi açısından şüpheli hale gelir. Saf su tankından kaçınılmalı ve saf su hattı bir «loop» şeklinde suyun sürekli sirküle edildiği bir tasarıma sahip olmalıdır.
• Teknik Hizmetler Müdürlüğü, Biyomedikal, su laboratuvarı ve DÜ koordinasyon içinde çalışmalı, görev ve sorumluluklar hakkında mutabakat yapılmalıdır.
• Limit üzeri sonuçlar oluştuğunda düzeltici faaliyet yapılmadan yeni numune alınmaz.
• Amaç su numunesi sonucunun UYGUN çıkması değil eğer varsa uygunsuz su üretiminin numune alınarak tespit edilmesidir. 3 ve 6 ayda bir numune alındığından ve sürekli iyi kalite su üretildiğinden emin olmak ve düzeltici faaliyet açmak için başka bir fırsat yoktur. Aynı gerekçe ile sistemin tasarımı en önemli konudur.
• Su sistemi validasyonu son derece önemli bir konudur. Su sisteminin kurulum, işlemeye alma yeterlilikleri sağlandıktan sonra medikal cihaz olan diyaliz su sisteminin performans yeterliliği takip edilmeli ve yıllık olarak valide edilmelidir.
• Bölgesel ve ulusal organizasyonlar ile eğitim ve istişareler yapılmalı, mevcut durum derhal iyileştirilmelidir. Enerjiyi ve suyu boşa harcamayan su arıtma sistemleri için gereken “Diyaliz işlemlerinde su arıtma sistemi standartları ve kuralları” detaylı bir yönerge ile belirlenmelidir.